Škodou to nekončí, ale teprve začíná
Dušan Šídlo, Finanční poradenství, 08.10.2009
Pojišťovny používají různé taktiky, jak se šikovně vyhnout povinnosti odškodnit klienty. „Plníme vše, s výjimkou toho, co se skutečně stane,” praví pojišťovácké pořekadlo, narážející na kvalitu plnění závazků pojišťoven vůči klientům.
Kdo nemá možnost poradit se při uzavírání smlouvy se svým finančním
poradcem, může být velmi nemile překvapen. A to právě ve chvíli, kdy mu má pojištění pomoci vyrovnat se s nenadálou životní situací.
„Při prodeji pojištění se pojišťovny snaží přesvědčit zájemce, že je pojištěno vše, při sporu o plnění nás přesvědčují o tom, že jejich pojištění nekryje nic,“ nese se v podobně negativním duchu tvrzení soudu, které upozorňuje na skutečnost, že prodej pojištění je především o slibech a teprve při vzniku nároku na plnění se pozná dobré pojištění. Určitě znáte ze svého okolí někoho, kdo dostal za pojištěný úraz jen směšnou částku nebo nebyl spokojen s výší odškodnění pojišťovny za zničený majetek po povodni. A to přestože byl přesvědčen, že pojišťovně platí dost.
V čem je problém?
Nejčastěji jde o chybu už při sjednání pojištění. Pojištěný by měl dobře vědět, za jakých podmínek pojistnou smlouvu uzavírá. Tedy jaký je rozsah pojistné ochrany, co je a co není kryto. Dále je nutné znát povinnosti, které jsou drobným písmem uvedeny v pojistných podmínkách. Jakmile je zjištěno při šetření nesplnění těchto povinností, pojišťovny okamžitě využívají možnosti pojistné plnění krátit. Takovým příkladem může být třeba vykradení bytu, ve kterém zůstalo otevřené okno, či vytopení místnosti vodou z okapu, který byl ucpaný.
S plněním pojišťovny však může nastat problém, i když je nárok oprávněný. Čím méně pojišťovna plní, tím větší zisk vykáže. Pojišťovna může mít skutečný zájem na plnění snad jen v situaci, kdy je sama pojištěna u zajišťovny, která nese břemeno finančního plnění. Samotné pojišťovny používají různé taktiky, jak se povinnosti plnit šikovně vyhnout.
„Tři dé taktika“
Nejznámější z nich je takzvaná „tři dé taktika“ (deny = odmítni, delay = zdržuj, defend = braň se), která byla popsána asociací amerických právníků. Pojišťovna nejdříve plnění odmítne, při opakované žádosti vše zdržuje, a když již máte všeho dost a o plnění se soudíte, najme si pojišťovna profesionální právníky, aby bránili jejich zájmy. Některé pojišťovny byly usvědčeny z toho, že vyplácejí bonusy a speciální odměny likvidátorům, kteří odmítnou nejvíce žádostí o plnění. Pojišťovna Farmers zavedla dle zmíněné asociace „zlatou cestu“ a pizza párty pro likvidátory, kteří pojištěným odsouhlasí nejnižší plnění. Rovněž pojišťovna State Farm je průtahy „vyhlášená“ a řadu pojištěných naštvala, když odmítala plnit za škody způsobené hurikánem Katrina.
Pokud již máte štěstí, že pojišťovna nárok uzná, může pojištěného čekat zdržování a administrativní komplikace: vyžadování co nejvíce podkladů o škodě, odkazován na to, že poštou nepřišly všechny potřebné podklady nebo v nich něco chybí. Pojišťovna požaduje další úředně ověřené kopie, vyřizování škody je v průběhu její likvidace předáváno jinému likvidátorovi nebo je pojištěný opakovaně posílán na nezávislé lékařské vyšetření. Například pojišťovna WellPoint byla usvědčena z toho, že pravidelně rušila pojištění těhotným ženám a chronicky nemocným. Tolik zkušenosti z amerického pojistného trhu.
Ačkoliv místní pojišťovny tvrdí, jak se při plnění chovají proklientsky, není důvod předpokládat, že postupují výrazně jinak než pojišťovny v zahraničí. Nejmenovaná česká pojišťovna například žádosti o plnění automaticky zamítala a začala je řešit, až když si klient skutečně stěžoval. Mnozí máme zkušenosti s různým přístupem likvidátorů, přestože pojišťovny mají interní předpisy sjednocující jejich postupy. Dvě stejné události však mohou být ve skutečnosti pojišťovnou vyčísleny diametrálně odlišně.
„Po dodání všech dokladů“
Pojišťovny také rády tvrdí, že peníze vyplácejí prakticky okamžitě. Například jedna pojišťovna se chlubí, že peníze z pojišťovny odcházejí v průměru dva a půl dne po vyřízení škody. Jde však o termín „po dodání všech dokladů“. Je-li pojistnou událostí smrt pojištěného, pojišťovna vždy vyžaduje vyplnění příslušného tiskopisu s potvrzením jak praktického lékaře, tak i lékařských zařízení. Dále musí příjemce plnění předložit pojistku, doklad o posledním zaplaceném pojistném, ověřenou kopii úmrtního listu a podrobnou lékařskou zprávu lékaře, který zemřelého naposledy léčil.
V případě smrti následkem úrazu je nutné zajistit také protokol o vyšetřování úmrtí (např. od Policie ČR). Ověřenou kopii úmrtního listu obdrží oprávněné osoby na příslušném matričním úřadu. Ještě komplikovanější situace nastává u pojištění trvalých následků úrazu a pojištění závažných onemocnění. Právě peníze na úpravu bytu nebo kvalitní lékařskou péči obvykle potřebuje pojištěný ihned, přesto šetření pojistných událostí může trvat i několik let.
U trvalých následků úrazu pojišťovna čeká na ustálení úrazu. Jinými slovy, pojišťovna testuje, zda úraz způsobil organismu skutečně trvalé následky, u kterých již nedojde k nápravě. Tato doba se pohybuje od jednoho roku do tří let. Prakticky to probíhá tak, že z rizika trvalých následků je neprodleně po zaslání lékařské zprávy pojišťovnou posouzena možnost výplaty zálohy na pojistné plnění. Celé plnění je vždy vyplaceno až po zmíněném ustálení trvalých následků, které je doloženo odbornou lékařskou zprávou revizních lékařů pojišťovny. Nelze se tedy divit, že podle zahraničních zdrojů končí žádosti o plnění v případě trvalých následků úrazu a invalidity v 60 až 80 procentech sporem o jeho výši.
Nový byznys
Neznalost klientů se projevuje také v případě pojištění aut. Spolu s neochotou pojišťoven plnit iniciovala tato skutečnost vznik nového byznysu: i u nás se již objevily firmy, které se specializují na získávání náležitého odškodného za újmu na zdraví při dopravních nehodách ze zákonného pojištění. Dle jedné z těchto společností je průměr odškodného z pojistné události na zdraví, vymáhaného vlastními silami, 11 900 korun. Zatímco zmíněná společnost v průměru vymohla od pojišťoven 154 tisíc korun. Ve většině případů totiž dostane běžný klient zaplacenou jen takzvanou bezespornou částku (peníze, se kterými je spokojen a pojišťovna také), neboť neví, že má nárok na mnohem více peněz: například na úhradu půjčeného náhradního vozidla, odtah poškozeného vozu, odpovídající bolestné, újmu na zdraví, psychickou újmu, ztížení společenského uplatnění, ušlý zisk. Dále náklady na léčení, cestovné, doplatky za léky, lázně atd. V případě najmutí profesionálů ale klient přesto tratí. Například výše citovaná firma poškozeným vyplácí jen 60 procent získané částky z povinného ručení, zbytek tvoří její zisk.
Je zřejmé, že rozsah pojistného krytí a kvalita likvidace by měly patřit k základním parametrům při výběru pojištění. Jenže, ouha. Nejde o veřejně dostupné údaje a pojišťovny statistiky plnění tají. Na některých zahraničních trzích jsou k dispozici data o podaných žádostech, procentech kladně vyřízených či průměrné době likvidace. U nás je ochota pojišťoven plnit nároky klientů tajemstvím. Pojišťovnám se nelze divit, že postupují přísně a při posuzování nároků klienta vyžadují po pojištěných celou řadu informací. Vždyť poměrně vysokou část požadavků představují pojistné podvody. Netransparentnost v plnění však odpustit nelze.
Není informace jako informace
Něco z tajemství nám poodhalují tiskové zprávy pojišťoven. Například v červenci byla v souvislosti s povodněmi zveřejněna následující zpráva: „Pojistné plnění odmítly pojišťovny UNIQA a Kooperativa vyplatit v jednotkách případů, Česká pojišťovna nevyplatila pojistné plnění v naprostém minimu případů, Česká podnikatelská pojišťovna odmítla 29 žadatelů, Generali pojišťovna nevyplatila 254 škod, Allianz pojišťovna nevyplatila plnění v 15 % a ČSOB Pojišťovna dokonce v 20 % případů.“ Zpráva s prakticky nulovou vypovídající hodnotou.
Větší přehled o ochotě pojišťoven plnit mohou poskytnout také účetní výkazy pojišťoven a stav takzvaného technického účtu, který představuje rozdíl mezi přijatým pojistným a vyplacenými plněními. Zveřejňuje-li nějaká pojišťovna podezřele vysoké zisky, není to pro klienty dané pojišťovny důvod k jásotu.
Přečtětě si podmínky
Jaký je závěr pro klienty pojišťoven? Před podpisem pojistné smlouvy přečíst pečlivě podmínky pojištění. Pokud jim nerozumí, tak požádat o vysvětlení jinou osobu než pojišťovacího agenta. Velmi obezřetně vyplňovat formuláře, neboť pojišťovna může zpětně odmítnout či snížit plnění z důvodu chybně uvedených informací. Vše je nutné mít písemně potvrzeno, co není napsáno a zaznamenáno, jako by neexistovalo.
Klient by neměl zapomenout, že je možné podat žádost o zálohu na plnění pojišťovny. A především by měl důsledně bojovat za svá práva a nevzdávat se. Pokud nepomůže stížnost pojišťovně, je vhodné se obrátit na Českou národní banku, která má na starosti dohled nad pojišťovnami, či přímo na soud.
Také si můžete sjednat pojištění právní ochrany a na pojišťovnu „pustit“ právníky jiné pojišťovny, která zajistí profesionální a odborný dohled nad výpočtem výše náhrady škody, včetně jejího případného vymožení. Ještě že na rozdíl od lékařů spolu pojišťováci partu nedrží.
Ilustrace: Profimedia.cz
